西安市第一医院普通门诊患者筛查记录表

    尊敬的患者及家属:您好!
    为了做好新型冠状病毒感染的肺炎防控工作,切实保障患者、陪护者及医院员工身体健康,根据国家卫健委《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)的通知》文件要求及传染病相关的法律规定等,请您配合我们如实填写相关信息,如有不实,需自负相应法律责任。感谢您的理解和配合!

1.发病前28天内有武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史 请据实点选
2.发病前28天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史 请据实点选
3.发病前28天内曾接触过来自武汉市及周边地区或来自有病例报告社区发热或有呼吸道症状患者 请据实点选
4.聚集性发病 (28天内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例) 请据实点选
5.本人或陪护者是新冠肺炎确诊或疑似病例患者 请据实点选
6.近期,本人或陪同者有海外旅行或居住史 请据实点选
7.发病前28天内,本人或陪护者有海外旅行或居住史 请据实点选
8.症状体征(多选)
发热 干咳 鼻塞 流涕 咽痛 其他呼吸道症状
8.无以上描述症状 请据实点选
*来院请避免乘坐公用交通工具